#TM3 – Les étapes de la TM

Il est possible de faire beaucoup de choses en thérapie miroir. Cela va de la simple visualisation d’un mouvement jusqu’à la production d’un effort moteur et d’un geste complexe avec manipulation d’objet. Que ce soit dans le cadre d’une rééducation motrice ou dans le traitement antidouleur, il est possible de définir les étapes de la TM pour bien prendre en charge son patient.

etapes

1ère étape : L’observation

1   La première étape d’une rééducation en thérapie miroir est la visualisation simple d’un mouvement du membre pathologique, en réalité, le membre sain dans le miroir. Cette étape est importante car elle doit permettre de familiariser le patient avec la thérapie.

Cette étape est primordiale. Il nous faut garder en tête que le patient a potentiellement subi un traumatisme grave ou qu’il a pu, avec le temps complètement exclure son membre de l’image de son corps. Aussi, revoir à nouveau ce membre, mobile et bien portant peut-être surprenant et traumatisant.

Une étape préalable de présentation/sensibilisation permet de minimiser ces réactions et de bien préparer le patient (fiche #TM2).

La thérapie miroir n’a pas de réelle contre-indication à sa mise en place en rééducation. Cependant, il est possible, dans de rares cas, d’observer des réponses négatives de certains patients. Cette étape permet le plus souvent de s’apercevoir de cela ou, du moins de se rendre compte de la non-immersion d’un patient dans l’illusion.

En effet, certains patients supportent mal la vision « saine » de leur membre dans le miroir. Des tensions douloureuses peuvent se faire sentir ou des patients peuvent rejeter cette vision.

2ème étape : L’imagination ou l’intention motrice

2Cette seconde phase est une étape intermédiaire entre la visualisation passive du geste et la production de celui-ci. La consigne est de demander au patient d’avoir l’intention de faire le geste mais sans le produire. Ainsi, toutes les étapes de la production motrice sont stimulées sauf l’activation de l’effecteur final.

C’est une étape importante notamment dans chez les patients douloureux qui ont une grande appréhension à l’égard de la production d’un mouvement qui peut engendrer un signal nociceptif. Ce qui est intéressant est donc de positionner le patient dans un contexte le plus proche possible d’un mouvement mais sans le produire tandis qu’il reçoit, dans le même temps, une information visuelle opposée.

Le patient plongé dans cette illusion perçoit donc une production de mouvement mais ne reçoit pas de signal douloureux du fait de son immobilité.

Dans le cas des patients AVC et dont la récupération motrice est encore faible ou inexistante, cette phase est importante pour travailler sur l’initiation de la commande motrice en amont d’un travail avec production de mouvement.

3ème étape : L’ébauche motrice

3L’ébauche motrice correspond à la première phase de production motrice. Le geste est produit selon les capacités du patient et il doit lui être demander de rester dans une zone de confort relatif.

La thérapie miroir a pour principal intérêt d’augmenter la qualité globale d’un mouvement par un travail intensif de simulation motrice. On ne cherche donc pas à progresser par la production du geste même qui pourrait être fatiguant pour le patient. Le travail de simulation motrice permet au patient d’augmenter la production, le nombre total de gestes effectués au cours de la séance, avec en renfort la présence d’un feedback visuel positif, tout en diminuant l’effort perçu et la fatigue.

4ème étape : L’effort moteur

4Enfin, le patient peut, si sa récupération lui permet, travailler sur la production globale du mouvement, dans des contextes plus riches et plus variés. On peut inclure progressivement de la manipulation d’objet, du suivi de point, de l’écriture.

Tous les patients ne sont pas capables d’atteindre ce niveau de sollicitation et donc cette intensité motrice. L’effort maximal n’est pas toujours approprié car la fatigue du patient reste un point limitant, de même que les risques de douleurs ou la présence de troubles associés.

Il faudra alors privilégier l’ébauche motrice qui permet d’optimiser les apports de la thérapie miroir par l’augmentation du nombre de répétition et réserver le travail de production motrice à d’autres ateliers de rééducation.

Conclusion

Dans l’ordre normal des étapes, il est indispensable de toujours commencer par une phase d’observation. Cela doit permettre au patient de se familiariser à la thérapie miroir et de tester cette méthode de rééducation un peu particulière.

Une des clefs de la thérapie miroir est d’apporter une attention soutenue au membre reflété dans le miroir et ceci quel que soit le niveau d’intention motrice demandée. Ce paramètre est essentiel puisqu’il est à l’origine de nombreux échecs/abandons de patients vis-à-vis de celle-ci (troubles cognitifs associés, manque de motivation, lassitude…).

L’imagerie motrice n’est pas une tâche facilement compréhensible par les patients. Il est plus aisé de parler « d’ébauche de mouvement » ou « d’esquisse », et sans effort.

Enfin, l’effort maximal ne dois pas être l’objectif recherché. Beaucoup d’outils de rééducation sont déjà orientés sur cette spécificité. La thérapie miroir vise à reconstruire le schéma corporel du patient, à optimiser les recrutements et les commandes nerveux ainsi qu’à accroître le nombre de répétitions de mouvement sans production de fatigue nuisible à la rééducation.

 

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